同意書（印刷し手書きでご記入ください）
ご自宅に印刷機がない方は、セブンイレブンのコピー機で印刷できます。詳しい方法は
こちらをご覧ください。
精子提供についての同意書
ゆめ音符殿
私は、以下の内容を理解しています。（理解したところにチェック）
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□ 精子提供の方法（シリンジ法、タイミング法、人工授精、体外受精）と、それぞ
れの長所や短所。
□ 妊娠・出産・育児に必要となる費用について。
□ タイミング法での提供となる場合は、必ず毎年８種類以上の性感染症検査を受け
る必要があること。
□ 一般的に、33 歳から妊娠力が低下し、37 〜 38 歳を過ぎると急激に妊娠力が低下
すること。
□ 男女ともに目立った不妊原因がない「原因不明不妊」などのため、精子提供を繰
り返しても妊娠できない場合があること。
□ 高齢出産により、ダウン症などの先天異常の発生率のほか、自然流産率、帝王切
開率なども高まること（いわゆる高齢出産リスク）。
□ 女性の出産年齢が若くても、子に先天異常が発生する場合があること。
□ 出産したら、すぐに性別と出生都道府県をゆめ音符へ知らせること。
□ 妊娠中や出産時、出産後について、ゆめ音符は一切の責任を負わないこと。
□ ゆめ音符は生まれた子どもを認知せず、養育費を負担せず、財産分与をせず、親
権も主張しないこと。
□ 生まれた子には「出自を知る権利（遺伝的な父親を知る権利）」を認めないこと。
□ ゆめ音符のプライバシーを詮索してはならないこと。
□ ご依頼者さまのお名前・ご住所などの個人情報はゆめ音符が厳重に管理し、ゆめ
音符以外の人に漏れることは一切ないこと。
□ ただし、ご依頼者さまやその関係者とゆめ音符との間に重大なトラブルが発生し
た場合、法令に基づき、該当者の情報を警察等へ提出する場合があること。
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私は、以上のことを十分に理解しましたので、精子提供を受けることに同意します。
（同意日、住所、氏名などのご記入は必ず手書きでお願いします）
同意日 平成 年 月 日
提供を受ける方の
住所
氏名 印
カップルの場合、パートナーの
住所
氏名 印
（住所・氏名を証明する書類の原本と、コピーをなるべくご用意ください）
（この同意書は２部作成し、１部をゆめ音符に提出してください）
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提供方法の希望があればご記入ください（体外受精を希望、ﾀｲﾐﾝｸﾞ法は考えてません等）
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あてはまるものにチェックをしてください。
赤ちゃんが誕生したらゆめ音符に
□ひと目会いにきてほしい
□面会は希望しません
あなた自身とゆめ音符との関係は
□精子提供のみ
□精子提供＋交流も少し欲しい
□精子提供＋気が合えば交流を深めていきたい
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その他、何かございましたらご記入ください
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